<별지 서식 제1호> <개정 2015.12.29.> <개정 2016.12.26.>

기 부 약 정 서

1. 기부금액 : 금	원정 (₩                   )
2. 기부종류

☐ 순수기부금

☐ 조건부기부금 : 기부대상, 지원방법, 기부방식을 구체적으로 기재

위와 같이 기부할 것을 약정합니다.

귀 재단의 기부금 관리 및 운영 규정 제6조 규정에 따라 조건부 기부금을 지원함에 있어서 구체적인 지원 효과상 그 금액과 지급방법, 또는 사업내용에 대한 귀 재단의 조정과, 기부금액의 관리기간 중 발생된 이자, 사업 종료 후 발생된 잔액, 사업수입 등에 대하여 귀 재단의 처분에 동의합니다.

본 기부자와 기부금 수혜자는 법률에서 정한 특수한 관계에 있지 않음을 확인합니다.

본 기부자는 기부자예우 및 관리, 기부금 영수증발급을 위해 개인정보 활용에 동의합니다.(개인정보는 향후 5년간 보관하며, 부동의시에는 예우․관리 및 각종 증명서 발급이 제한됩니다.)

20    년     월     일

기부자성명(기관명)	(인)
대표자명		담당자명
주민등록번호		사업자등록번호
주 소
연락처		팩 스